自愿报告系统事件报告表 Sino Confidential Aviation Safety reporting System

（飞行人员使用 Flight crew report）

欢迎您为航空安全自愿报告系统（SCASS）提供事件信息，请您仔细填写适用条目 Please fill the blanks below：

事件发生时的当地时间Time and date of the occurrence： 年yyyy月mm日dd时hh分mm     时区time zone
事件发生前您的工作时间Duty time before occurrence： 过去的一个月工作 天days in the last month    过去的一个星期工作天days in the last week
过去的24小时工作 小时hours in the last 24 hours
事件发生时您的岗位Your position： 机长captain 副驾驶first officer 责任机长pilot in command 教员instructor 学员student 其他other____
当时您是否控制航空器Do you fly the ACFT： 是yes 否no
您的执照类型License: 私用驾驶员执照PPL 商用驾驶员执照CPL 航线运输驾驶员执照ATPL 临时执照temporary 无null 其他other________
您的驾驶经验You experience： 飞行小时数total flight hours    本机型current type 小时hrs
事件航空器种类ACFT： 飞机aeroplane 直升机helicopter 滑翔机glider 其他other________    其型号为type
您的工作单位的种类You company： 运输航空公司air carrier 通用航空公司GA 公务航空公司business aviation company 飞行训练机构flight training organization 其他other_______
本次飞行任务Task： 客运passenger 货运freight 训练/检查training/inspection 调机ferry flight 通用飞行GA 其他other______
本次飞行计划Flight plan： 目视飞行计划VFR 仪表飞行计划IFR 其他other______
事件发生时的飞行阶段Phase of flight： 滑行taxi 起飞takeoff 爬升climb 巡航/作业cruise 下降descent 进近approach 复飞go-around 着陆landing 其他other______
飞行高度为Altitude/height： MSL 米m     AGL米m
天气条件Weather： IMC VMC 雷暴thunderstorm 风切变wind sheer 紊流turbulence 结冰icing 雨rain 雪snow 雾frog 多云cloudy 其他other______
光线条件和能见度为Light and visibility: 黎明dawn 昼间daylight 黄昏dusk 夜间/月光night/moonlight 夜间/黑暗night/dark 未知unknown
“云底高”ceiling米m     “跑道视程”RVR千米km
事件发生时的空中交通管制单位为ATS unit： 地面ground 塔台tower 进近approach 区调ACC 其他other_______
管制类型Type of ATC： 雷达管制radar control 程序管制procedural control 雷达监视下的程序管制procedural control with radar 其他other______
若为两机冲突，当时TCAS是否提出告警TCAS alert： 是yes 否no
是否提出建议Advise： 是yes 否no
请您尽可能完整地描述事件经过：（如事件过程、原因、建议等）Occurrence description (advise is welcomed if you have)
感谢您的报告，感谢您参与改善航空安全的活动。本系统只处理实名报告，对个人及单位信息保密，并在10个工作日内返还并销毁个人识别信息。我们会对您所报告事件的不详之处与您进行联系，请留下您的联系方式
Thank you for filling the form, to enable us to contact you for clarification of details, please provide your name and contact details. All identities will be removed and the feedback of this report will also be provided within 10 working days.：
姓名Name：       电话Tel：         E-mail：
通信地址Address：    邮编ZIP：    个人信息处理要求Personal information requirement：返还return 销毁obliterate