自愿报告系统事件报告表
（空中交通管制人员使用）
欢迎您为航空安全自愿报告系统（SCASS）提供事件信息，请您仔细填写适用条目：
事件发生时的当地时间：
年
月
日
时
分
时区
事件发生前您的工作时间：
过去的一个月工作
天 过去的一个星期工作
天
过去的24小时工作
小时
事件发生时您的岗位：
区域
进近
塔台
管调
总调
报告室
其他________
您的工作经历是：
年的工作经验，并在此岗位上工作了
年
您的执照类型:
事件发生时您的管制席位：
塔台管制席
地面管制席
通报协调席
放行许可席
主任管制席
助理管制席
程序管制席
雷达管制席
其他________
事件发生时的管制类型：
雷达管制
程序管制
雷达监视下的程序管制
其他________
事件发生的管制空域为：
A类空域
B类空域
C类空域
D类空域
事件航空器种类：
航空器一：
飞机
直升机
滑翔机
其他________ 其型号为
航空器二：
飞机
直升机
滑翔机
其他________ 其型号为
本次飞行任务：
客运
货运
训练/检查
调机
通用飞行
其他______
客运
货运
训练/检查
调机
通用飞行
其他______
本次飞行计划：
目视飞行计划
仪表飞行计划
其他________
目视飞行计划
仪表飞行计划
其他________
事件发生时的飞行阶段：
滑行
起飞
爬升
巡航/作业
下降
进近
复飞
着陆
其他________
滑行
起飞
爬升
巡航/作业
下降
进近
复飞
着陆
其他________
飞行高度为：
MSL
米 AGL
米
MSL
米 AGL
米
天气条件：
IMC
VMC
雷暴
风切变
紊流
结冰
雨
雪
雾
多云
其他________
IMC
VMC
雷暴
风切变
紊流
结冰
雨
雪
雾
多云
其他________
光线条件和能见度为:
黎明
昼间
黄昏
夜间/月光
夜间/黑暗
未知
黎明
昼间
黄昏
夜间/月光
夜间/黑暗
未知
“云底高”
千米 “跑道视程”
千米
“云底高”
千米 “跑道视程”
千米
若为两机冲突，当时TCAS是否提出告警：
是
否
是
否
是否提出建议：
是
否
是
否
请您尽可能完整地描述事件经过：（如事件过程、原因、建议等）
感谢您的报告，感谢您参与改善航空安全的活动。本系统只处理实名报告，对个人及单位信息保密，并在10个工作日内返还并销毁个人识别信息。我们会对您所报告事件的不详之处与您进行联系，请留下您的联系方式：
姓名：
电话：
E-mail：
通信地址：
邮编：
个人信息处理要求：
返还
销毁